DRO CHALLENGES ORGANISE UNE JOURNEE D'ENTRAINEMENT LIBRE SUR LA PISTE DU CIRCUIT DU GRAND SAMBUC LE SAMEDI 19 FEVRIER 2011.
LES INSCRIPTIONS SONT LANCEES.
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BULLETIN D’INSCRIPTION AUX SERIES DRO CHALLENGES MOTORSPORT
Circuit du Grand Sambuc du samedi 19 février 2011
Circuit du Grand Sambuc du dimanche 18 décembre 2011
NOM : ……………………………………………………………….. PRENOM :
…………………………………………….
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : …………………………………………………………….. VILLE : ………………………………………………..
TELEPHONE : …………………………………………fax ……………..………………………..E- mail : ……………………………………………
PERMIS DE CONDUIRE N°……………………………………………………. ou LICENCE N° ………………….…………………………..
VEHICULE
Immatriculation ou numéro de châssis : …………………………………………………………..
MARQUE : …………………………………………………………… TYPE : ……………………………………………………..
ASSURANCE
COMPAGNIE ……………………………. POLICE ASSURANCE N° ………………………………
REMORQUE OUI / NON STAND OUI / NON
JE SOUSSIGNE Déclare avoir souscrit un contrat d’assurance dégageant de toutes responsabilités l’organisateur des dommages matériels et/ou corporels résultant des accidents dans lesquels sont impliqués les véhicules à moteurs et renoncer à tous recours à l’encontre des organisateurs pour les dommages que je pourrai subir, tant à mon propre chef que celui des autres usagers circulant simultanément sur la piste.
En outre, je m’engage à prendre en charge la remise en état des installations ou du matériel du circuit ou des organisateurs suite à un accident dont je serais impliqué.
TARIF PARTICULIER 150 €uros hors restauration TARIF CLUB (à compter de 6 voitures) 130€
ATTENTION
*Dernière date d’inscription : dimanche 06 février 2011 au-delà, l’inscription est majorée de 10€
*Les dossiers doivent parvenir complets à DRO CHALLENGES 05, Chemin Ribière Les Amandiers 83136 Néoules
* Composition du dossier : fiche d’inscription, attestation d’assurance propre au circuit, règlement par chèque à l’ordre de DRO
Fait à : le Signature :